医療不正の発見策

電子化で量が増え、確認の目は薄くなる

オーディットコア・ハブのアキラです。この記事では、医療の請求が電子でやり取りされる場面で、不正の兆候をどう拾うのかを整理していきますね。

電子化と聞くと、記録が残るのだから調べやすくなるはずだ、と思いませんか。

電子化された請求は、便利になった分だけ量が増えて確認の目が薄くなるので、真正性は確かめる前提で扱い、兆候は一つで決めずに重ね合わせて優先度を決めます。

この一文が、今回の暗記対象なんです。ひとことで言えば、受け取った請求が本物かどうかを確かめたうえで、兆候は重ねて読む、ということなんですね。

この記事で分かること

• 請求の電子化が不正の発見を難しくする理由と、不正の兆候（レッドフラグ）の読み方
• 提供者の側と受給者の側で分けて覚える、兆候の並べ方
• この論点で想定される出題の型3つと、その切り方

医療不正の発見策（CFE-S1-D14-02）

よくある誤解

はじめに、それだけを示されたら誤りになる記述を先に並べておきます。

1. 医療の請求が電子でやり取りされるようになると、紙に頼らずに処理できる分だけ、不正はかえって見つけやすくなります。
2. 電子の請求で不正リスクが増える理由は、仕組みの操作が難しく、入力の誤りが減らないからです。
3. 電子のやり取りでは扱える請求の種類が限られていて、例外的な請求しか処理できません。
4. 電子で作られて送られてくる請求のデータは書き換えに強いので、受け取った請求が本物かどうかを確かめる手間は要りません。
5. 支払を急ぐよう催促してくることだけがレッドフラグで、書類の欠けや住所の一致は兆候に当たりません。
6. 請求書類を郵送で出し、支払は口座振込でよいとする姿勢は、それ自体が警戒すべきサインです。

一つ目の記述は、便利さと発見のしやすさを直結させた点で外れます。二つ目の記述は、リスクが増える原因の置き場所が違うんですね。

三つ目の記述は、前提そのものが事実と逆になっています。四つ目の記述は、電子データの信頼性を買いかぶっています。

五つ目の記述のつまずきは、兆候を一つに絞った点です。六つ目の記述は、足取りが残る行動を疑う側に置いてしまった点なんです。

つまり、六つとも外れる理由が違う、ということなんですね。六つの誤りも、ひとまとめの理由で片づけないでください。

全文が読める見本: マネーロンダリングの三段階、自白獲得面接の手順、不正のトライアングル