医療不正の手口類型

まず誰が出した請求か、その診療は実在したか

オーディットコア・ハブのアキラです。この記事では、医療費の請求をめぐって起きる不正の手口を、型ごとに切り分けていきますね。

手口の名前がとにかく多い分野なんですが、切り分ける軸そのものは、驚くほど少ないんですよ。

医療不正の型は、手口の名前から入るのではなく、まず誰が請求を出したのかと、その請求に対応する医療行為が実在したのかで切り分けます。

この一文が、今回の暗記対象なんです。ひとことで言えば、名前の当てっこから入らずに、請求を出した立場と診療の実体から見る、ということなんですね。

この記事で分かること

• 提供者側と受給者側で分かれる手口の型、そして医療報酬の支払方式の見分け方
• コードの切り離しとアップコーディング、二つの操作の切り分け方
• この論点で想定される出題の型3つと、その切り方

医療不正の手口類型（CFE-S1-D14-01）

よくある誤解

はじめに、それだけを示されたら誤りになる記述を並べておきます。

1. 受けてもいない理学療法を受けたことにして、患者が自分の保険会社へ給付を求める行為は、架空サービスに当たります。
2. 収入を少なく偽って医療扶助の受給資格を手に入れる行為も、架空サービスに当たります。
3. 実際に行った軽い処置に、より高い金額のコードを付けて請求する行為も、架空サービスに当たります。
4. 患者一人あたりで前もって一定額を渡す方式は、疾病や治療の状況の区分ごとに定額を還付する方式と同じものです。
5. 保険をめぐる不正のうち、被害額が最も大きいとされるのは生命保険や自動車保険の分野です。

初めの三つは、どれも架空サービス、つまりやっていない医療行為の請求という棚に放り込んでしまう点で似ていますよね。

ところが、外れる理由は一つずつ違うんです。一つ目の記述が外れるのは、請求を出したのが患者側だからです。

患者が出す請求は、受給者側の水増しや虚偽の請求に当たります。二つ目の記述で偽られているのは、診療ではなく受給資格です。

三つ目の記述では、診療そのものが現に行われています。四つ目の記述は支払の単位の取り違え、五つ目の記述は規模を測るものさしの取り違えなんですね。

理由の違うものを、一つの言葉でまとめて覚えないでください。

全文が読める見本: マネーロンダリングの三段階、自白獲得面接の手順、不正のトライアングル